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右室間隔起搏與右室心尖起搏對房室傳導阻滯患者的療效

點擊:0時間:2021-05-17 15:41:53

吳仙軍++李付遠++梅益斌

[關鍵詞]房室傳導阻滯;室間隔起搏;QRS波;心力衰竭

中圖分類號:R541文獻標識碼:B文章編號:1009_816X(2015)04_0325_03

doi:103969/jissn1009_816x20150422右室心尖起搏(RVAP),猶如完全性左束支傳導阻滯一樣,由于室間、左室內、房室不同步的電-機械活動,造成二尖瓣返流及室內分流,導致心房、心室擴大,心功能受損。越來越多的研究表明,RVAP使心臟功能和結構改變,導致心力衰竭及心律失常事件增加[1,2]。尋找更合理的右室起搏部位成為目前大家關注的焦點。右室間隔起搏(RVSP)因其部位更接近希氏束,現有研究發現能取得更接近生理的起搏模式和血流動力學表現。本研究觀察了RVAP與RVSP在高度或三度房室傳導阻滯患者的療效。

1資料與方法

11一般資料:選擇2011年6月至2012年12月在我院心內科因高度或三度房室傳導阻滯導致的緩慢型心律失常行起搏治療的患者51例,將患者隨機分為兩組:RVAP組25例,男15例,女10例,年齡49~68歲,平均(5808±910)歲,采用被動固定翼狀電極行RVA起搏;RVSP組26例,男14例,女12例,年齡51~70歲,平均(6038±971)歲,采用主動固定螺旋電極行RVS起搏。排除標準:合并心房顫動、心肌梗死和心絞痛、慢性心力衰竭(NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級)、各種心肌病、心肌炎、先天性心臟病、風濕性心臟病、惡性腫瘤和嚴重肝腎功能障礙者。兩組患者年齡、男女比例、基礎疾病、合并癥、心功能及用藥等情況比較差異無統計學意義(P>005)。

12方法:

121起搏系統植入:所有患者均穿刺左或右鎖骨下靜脈植入DDD型永久起搏器(型號5286,美國圣猶達公司生產)。主動螺旋電極為圣猶達公司的2088_58cm型電極,主動螺旋電極放置于右心室中位間隔,通過塑形好的導絲首先將起搏電極送至右心室流出道近肺動脈瓣處。在右前斜位30°透視流出道上下緣之間做平均線區分流出道高位和低位,將導線緩慢回撤,調整電極導線頭端至所需位置,然后在左前斜位40°透視下觀察導線頭端是否指向脊柱,并盡可能使頭端與心內膜呈垂直關系。觀察起搏心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS呈R波,aVL呈負相R波,I導聯呈R型。心房翼狀電極為圣猶達公司的1642T_52cm型電極,常規固定與右心房心耳部。測定各參數滿意后,連接起搏器,植入囊袋,逐層縫合[3]。

122隨訪與程控:整個研究期間共隨訪3次,分別為植入后1個月、6個月、12個月。程控內容包括導線起搏和感知閾值測試,阻抗測試。心電圖檢查采用日本光電工業株式會社ECG_9130型記錄儀同步記錄12導聯心電圖,起搏QRS波時限定義為起搏信號起始點至QRS波群終點的寬度,在常規體表心電圖中選擇起搏QRS波時限最寬的導聯,連續測量三個起搏QRS波時限后取其平均值作為最終起搏QRS波時限。超聲心動圖應用美國Vivid7型彩色多普勒(美國GE公司),由本院超聲科專人測定左心室舒張末期內徑(LVEDD)、右心室射血分數(LVEF)等參數。血清N_端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平采用miniVIDAS(美國BioMcricusSA)進行測定,免疫試劑盒由美國BioMcricusSA公司提供。

13統計學處理:采用SPSS170版軟件進行統計分析,計量數據采用(x-±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗,P<005為差異有統計學意義。

2結果

21術后起搏器程控參數:兩組患者均在術后1個月、6個月、12個月來院隨訪,兩組患者平均右心室起搏比率均高于80%,組間及組內心室起搏比率無統計學差異。兩組患者電極起搏及感知閾值、阻抗測試無統計學差異,見表1。

22兩組理化檢查參數的比較:RVAP組術后心電圖檢查提示QRS時限明顯增寬,與RVSP組比較差異有統計學意義(P<005),兩組連續隨訪1年,QRS時限無明顯變化,組內比較無統計學意義。RVAP組及RVSP組植入后1個月隨訪,LVEDD及LVEF兩組間無統計學差異。RVAP組術后LVEDD值逐漸增大、LVEF值進行性下降,術后6個月與術后1個月比較上述指標差異無統計學意義,但術后12個月與術后1個月比較差異有統計學意義(P<005)。RVSP組規律隨訪12個月,LVEDD及LVEF值無明顯變化。NT_proBNP術后1個月,兩組無顯著性差異,RVAP組,6個月及12個月指標均明顯高于術后1個月,差異有統計學意義(P<005)。RVSP組,隨時間延長,NT_proBNP有增高趨勢,但差異無統計學意義。RVSP組與RVAP組術后12個月LVEDD、LVEF、NT_proBNP比較均差異有統計學意義(P<005),見表1。

23不良事件:術中及術后隨訪1年兩組患者均無氣胸、電極脫位、感染、心臟穿孔、心包填塞、起搏器故障等事件。表1兩組患者術后1個月、6個月、12個月各項指標比較(x-±s)

3討論

正常心室激動沿希-浦系統迅速擴布,幾乎均勻同時擴布到左、右兩心室。傳統的右心室心尖起搏經心肌間的傳導,傳導速度明顯減慢,心室激動的起始和傳導方向與正常恰好相反,誘發了左心室長軸縱向與短軸徑向收縮的顯著不同步,左右心室收縮不同步及左心房室收縮的不同步。而右室間隔部起搏由于起搏位點靠近希氏束,使心肌激動順序更接受正常傳導系統激動,從而提高起搏后心肌電活動的同步性。產生了較為生理的電機械激動順序,左心室同步性較好[4]。實驗證明改變起搏部位后,如果QRS波時限縮短則左心室功能就會有所提高[5]。本試驗中RVSP組起搏心電圖QRS時限及電軸更接近正常值。RVSP組起搏后的QRS波時限,明顯小于RVAP組,說明起搏部位靠近希-浦系統,更接近生理性起搏。

RVSP對于心功能的影響,陽性或陰性結果均有報道[6,7],究其原因正確的右室間隔定位成為本技術的焦點,正確的右心室間隔起搏,才能取得良好的效果,本試驗采用術中X線下多體位觀察,結合術中起搏心電圖電軸及相關導聯QRS波形來綜合判斷電極位置,取得良好的效果。另外,累計心室起搏比率及隨訪時間也是決定不同臨床結局的重要因素。MOST研究結果表明,當心室累計起搏>40%時,心力衰竭住院風險及心房顫動發生的危險明顯增加。本試驗選取的對象均為高度或三度房室傳導阻滯患者,累計心室起搏比率高,兩組均大于80%,如何使這些心室起搏比率高又需長期起搏支持的患者獲得更好的預后,右室間隔起搏給臨床實踐提供了一個選擇。本研究發現兩組患者術前一般情況無差異,術后1個月除QRS時限有顯著性差異外,其他各項參數均無差異。隨時間延長,RVAP組LVEDD、LVEF逐漸增大,隨訪12個月時差異有統計學意義。RVAP組NT_proBNP進行性增高,在術后6個月就表現出與術后1個月明顯差異,并在隨訪期內進行性增高。RVSP組上述參數有增高趨勢,但均無顯著性差異。提示右心室心尖部起搏比率過高會對患者的心功能產生不利影響。

綜上所述,RVSP是更接近生理起搏的位置,尤其對高度或三度房室傳導阻滯,心室起搏依賴患者的心功能保護更有意義。對于RVSP患者,術中多體位影像觀察結合起搏QRS波是確保植入正確位置的良好方法。術后長期規律隨訪是及時發現起搏器植入患者心功能惡化和心力衰竭的重要保證。對及時調整治療方案,延緩心力衰竭的發展具有重要意義。

參考文獻

[1]Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, et al Detrimental ventricular remodeling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing[J] Circulation,2004,110(25):3766-3772

[2]Kutarski A, Rucinski P, Sodolski T, et al Factors influencing differences of RVA & RVOT pacing hemodynamic effects[J] Europace,2005,7(3):165-166[3]華偉主編臨床實用心臟起搏技術[M]北京:人民衛生出版社,2012:86-88

[4]陳銀花,許迪,姚靜,等右室不同部位起搏時左室收縮時序及同步性的超聲研究[J]南京醫科大學學報,2009,29(8):1118-1123

[5]Schwaab B, Kindermann M, Frhlig G, et al Septal lead implantation for the rduction of QRS duration using passive_fixation lead[J] PACE,2001,24(1):28-33

[6]Kypta A, Steinwender C, Kammler J, et al Longterm outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J] Europace,2008,10(5):574-579

[7]Tse HF, Wong KK, Siu CW, et al Upgrading pacemaker patients with right ventricular apical pacing to right ventricular septal pacing improves left ventricular performance and functional capacity[J] J Cardiovasc Electrophysion,2009,20(8):901-905

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